【洋医生在罗湖】格兰特.布拉斯基：医生，我怎么了？给自己找一个好全科医生

1月18日，来自澳大利亚的两位资深全科医生即将登陆罗湖，在罗湖的社康中心服务广大深圳市民，两位经验丰富的医生在全科医学领域出版了许多重要著作，今天开始我们将通过本微信公众号发布两位专家的职业感悟、从业经验、案例故事等。在此特别感谢格兰特.布拉斯基博士和杨辉博士两位专家的无私分享，能让我们有机会进一步了解英联邦国家的全科医学理念，一起感受不一样的全科诊疗方式......今天澳大利亚格兰特.布拉斯基博士为我们带来一篇与世界家庭医生组织Wonca主席Michael Kidd合著的文章:

“医生，我怎么了？给自己找一个好全科医生”

What’s up Doc? The benefits of a goodGP

看病时，不要找把诊室里的植物养死的医生。

Never go to a doctor whose office plants have died.

庞贝克，美国著名专栏作家，幽默作家

Erma Bombeck

全科医生是社会的精英

纵观历史，你会发现人们都会在一生中依赖于某种形式的医生或术士，在他们和他们的家庭成员生病的时候获得帮助，对各种形式的生病提供安慰和治疗。即便是在当今，我们周围充满了无处不在的现代化技术，药店里不断出现令人咋舌的强有力药物，从互联网上唾手可得地捕获无穷数量的健康消息，人们仍然在每天遭遇到生活中的健康问题，仍然去寻找周围能找到的医生，只有看到医生我们才能心安，才能得到令我们信服的专业建议、支持和治疗。

人生如航海，大多数时间我们在大海中漂泊，在风浪中起起伏伏，我们也会停泊在港湾，在平静中整理自己的衣衫。拥有一个自己信任的全科医生，是我们每个人在生命之海洋中得以生存和成功的资本。正如航海家时代，每条船上必有一名医生。

全科医生是人生之舟的船医

也许，全科医生最强的本事，是他们综览和全面把握医学和健康的能力。我们把他们称为generalists（全科医生这个词是最佳的翻译，与之相对的是specialists专科医生）。全科医生不会只关注病人身体的某个特定部位或器官（比如心、肺、肾），也不会只看某种特定的病人（比如女病人，老年人，小孩子，亚洲人）。这是全科医生与专科医生最大的不同，儿科医生只看小孩子，风湿病医生只看关节问题。全科医生是什么样的病人都看的，而且他关注的是整体人，而非仅聚焦在身体的某个部件（器官）。全科医生的服务理念，建立在全面和综合的基础上，他们准备好帮助社会上的每个人，帮助人们能应对生活中各种变化多端的躯体问题和心理问题。

人类的现代科学发展，推动医学走进了越来越专科化的方向，而且如果不加以合理的系统改造，我们可以预料医学会进入超级专科化。本章作者最近遇到一个病人，谈论他匪夷所思的经历，他肘部出现问题，被转诊到骨科整形外科专家那里，而专家诊所的接诊员告诉他，“对不起，专家只看颈肩的病！”从专科的职业兴趣看，深入关注某个器官或部位是无可厚非的；但是从病人的利益看，健康是一个整体的概念，有一位医生能帮助病人和家人从大画面上看健康，这将是一个多么宝贵的价值！

我们会发现，奇妙的人体不是很多互不相关的零件堆砌而成的，而往往是某个问题会牵涉到其他方面，正所谓触一发动全身。在大多情况下，身体不会只有一个“部件”出问题，而是多个问题同时存在。从临床上看，一个生病的人，不会只有一个症状。况且，人不是机器，而是有情感的。躯体和心理问题往往是“手拉手”的生病伙伴。这种对人的认识，让我们感到全科医生的服务是其他专科医生不可替代的。医学专科化趋势把人体分割成越来越细的零件，每个专科或超级专科可以把自己的井打得很深。但现实是，人不是独立细长的井组成的，而是很多相互关联的部分，包括看的见的躯体和看不见的心灵，复杂和艺术性地组合在一起。

比如，一个焦虑的病人来找全科医生看病，病人担心的是躯体症状，如胸痛气短。再比如，一个长期腰痛的病人来看病，在全科医生面前可能表现出的是抑郁症状。不但病人的症状是交织在一起的，对某个健康问题的用药或干预也会对其他系统方面产生副作用。因此，虽然医学专科的发展是非常有价值的，澳大利亚有很多著名的专科医生，但同时，全面地照顾病人健康和幸福的全科医生也是非常重要的，两类医生的配合和合作，可以让我们获得所期望的和必要的服务，避免在健康之路上走弯路。

全科医生是卓越的诊断师

一个好的全科医生，应该是一个卓越的诊断师。在全科医学诊所，很多病人并没有挂着明确的疾病标签，他们是带着症状来找医生的，而且这些症状是潜在的和未分化疾病的表现。看病如同交朋友，初识时，对方并不会清晰和完整地表现出自己，很多情况是在掩饰的表现，只有在双方有时间沟通和交往，才会有真实的表现，才能识别出这是什么样的一个朋友。全科医生是初识生病的专家，善于把生病的症状和迹象，睿智地进行假设、推理和演绎，从而推导出疾病。全科医生是最聪明的把生病翻译成疾病的医生。

全科医生的诊断通常使用排除法，即排除各种可能而让疾病的本相趋近明朗。全科医生特别擅长排除那些患严重和威胁生命的疾病的可能性，会告诉病人“你不是这种病”。往往在专科医生做出明确诊断之前，全科医生就会告诉病人这种诊断预言。全科医生还经常告诉病人那些方面是正常的，那些方面虽然有问题但不会发生危险，即便出现新的症状也不用担心和紧张。

医学上常讲，“常见的事很常见”，这在全科医学的诊断决策中，的确如此。全科医生经常根据最可能的生病事件的最可能原因，做出临时性的诊断决定。很多人生病是比较少见的生活体验，而且看病时病人只是处于这个体验的一个片段；而全科医生在长期看病中能“常见地”看到生病的全部过程。全科医生也会知道，有些严重或罕见疾病的初期表现是“常见的”，有经验的医生会预测到什么时候这种严重和罕见的疾病会表现出不同寻常，从常见的自然表现中偏离出去，或浮现出来，形成特异的表现。因此，全科医生的知识和经验至关重要，特别是经验（这似乎与是不是科班、有没有证书关系不大），医生能比较早地识别出严重疾病，甚至在症状和体征还不明显的时候，就能做出判断。相比而言，专科医生管理的往往是那些“已经成熟的”疾病，对于那些严重疾病而言，专科医生的干预往往是已经晚矣。

全科医生是人们的预防助理

从古代就有一句名言，“预防胜过治疗”，这句话应该是全科医学的圣歌。在全科医生日复一日年复一年的工作中，每时每刻都在帮助人们防止健康问题的发生。澳大利亚皇家全科医生制作了一本红皮书（红苹果），按照人们生活的每个阶段，提出了全科医生可以为病人采取的很多预防活动。这些活动是从人们的生命之初的襁褓阶段，一直延伸到生命的终结。每个阶段都有丰富多彩的预防活动，包括我们所熟知的生命各个阶段的免疫接种，保护每个家庭成员。

对人们晚年生活的健康保护和疾病预防，全科医生是肩负重要的预防服务责任的，特别是对癌症的早期发现。全身皮肤检查、乳腺检查、乳腺癌筛查、宫颈涂片检查、大便潜血检查，等等，这些只是大量预防性活动中的一部分。全科医生并不会匆忙地打发病人，而是会坐下来耐心的和病人谈话，其实这是重要的预防活动，帮助病人寻找和确定心血管病（心脏病）的危险因素，鼓励病人戒烟、进行有规律的体育锻炼、经常测量血压、降低血胆固醇水平，并对某些慢性疾病（比如糖尿病）进行早期发现和恰当管理。通过这些预防活动，医生在帮助病人预防或延缓问题的发生，而这些问题往往是极大困扰老年人生活的。比如骨质疏松症，会让老年人的骨骼脆弱，最终导致骨折。

全科医生的预防活动中，还包括重要的心理健康问题。比如年轻人的精神病问题，所有年龄的抑郁问题，老年的老年痴呆症问题，等。全科医生跟病人讨论预防，并不是炫耀自己无所不知的预见未来能力，而是在帮助病人自己认识到预防是无处不在的，自己对预防疾病和维持健康是有责任的，而且全科医生可以帮助病人做好预防。现在的病人也更加聪明了，他们会问全科医生能不能做一些预防性的检查呢。我们鼓励病人这样做，而且生命的每个阶段所做的预防措施也会有不同的。

全科医生是病人的指路人

从全科医生那里还可以得到另外一个好处，就是全科医生对当地的医疗和健康服务非常了解，也很有经验。在有些国家，病人可以直接去医院找专科服务，那么找哪个专科医生基本上是全凭病人自己的外行人判断，挂错号、找错门、白花钱的情况非常常见。在澳大利亚，全科医生是病人的帮助者，在病人需要专科医生服务的时候，医生使用自己的知识和经验，以及对当地医疗服务系统的了解，把病人转介给专科医生，或者转介给协疗工作者那里（比如心理咨询师，物理治疗师）。全科医生知道这些专科或协疗服务在哪里，他们是谁，怎样找到专科或协疗，哪一个专家更适合这个病人，哪一个专科医生会给病人带来最大的健康好处（包括专科意见、手术治疗、药物治疗）。全科医生可以用医学的语言帮助病人与专科医生进行沟通，可以使用当地特有的沟通方式，与当地的各种服务进行协调，按照你的要求寻找到最适合你的专科或协疗服务。

从这个角度看，全科医生是病人的指路人，或者是医学服务的向导。我们经常听有人说全科医生是守门人，其实gatekeeper这个词是很容易引起歧义的，很多全科医生并不喜欢别人这样比喻自己。从系统的角度看，全科医生是医疗服务系统的守门人，政府也乐见医生担负起这个责任。不过全科医生不是足球守门员，也不是白金汉宫的门卫。他的任务不是阻挡，不是把球或人挡在门外，而是疏导，让更多的人能恰当地利用好门里面的服务。因此，全科医生的门是大开的。

全科医生是健康服务的协调人

在心理健康服务和协疗服务的治理上，全科医生扮演着越来越重要的角色。在这个方面，澳大利亚采用台阶式模型（stepped care model），帮助病人合理和顺畅地获得所需要的服务。在具体操作上，全科医生与有关的专科医生和协疗服务人员合作，采用个体化的管理计划（care plan），给每个病人量身定制利用服务的方式。因此，全科医生既是careplan发起者，也是在这个计划下多学科专业人员合作团队的协调人。在care plan中，不仅仅会对病人的情况进行全面的评估，列出各种专业人员应该采取的行动，也会让政府以购买care plan的方式，保证服务团队中的每个人获得政府全民医疗保险Medicare的资助。需要说明的是，在没有care plan的情况下，病人自己要支付协疗服务的费用（如心理咨询费用、物理治疗费用、功能治疗费用等），这些费用不在Medicare的购买清单中。但如果根据病人的健康需要，在care plan中纳入了这些协疗服务，那么政府将以购买case plan的方式，为服务团队中的各种服务一起买单。

比如，如果你有心理健康服务的需要，全科医生会跟你坐在一起制定一份“全科医学心理健康服务计划”（GP Mental Health CarePlan），在这份计划中，详细地评估你的躯体健康和心理健康既往病史，你要完成一份简短的自填式问卷，你和医生一起共同制定适合你的行动计划，然后你和全科医生在这个计划上签字，让care plan生效。在这个计划中，你要去心理咨询师那里接受几个疗程的心理咨询，而且这些心理咨询疗程都是免费的（政府买单通过Medicare买单）。这对病人来说是非常重要的，因为通常来讲心理咨询师的服务是要客户自己掏腰包的，而且价格不菲。在没有care plan之前，有不少澳大利亚人因为不能负担心理咨询师（及其他相关协疗服务）的费用，而耽误了对心理障碍的治疗和管理。

除了心理健康careplan之外，澳大利亚还有另外一种care plan是专门针对长期慢性疾病的管理的（我们可以称之为全科医学慢性病健康服务计划）。这也是响应慢性病人需要多学科综合性服务的需求。比如糖尿病人，除了要医学和药物的干预之外，还需要其他专科和专业人员的帮助，比如糖尿病教育护士、物理治疗师、功能康复师、营养师、心理咨询师、足病师、口腔师等。为了不让病人自己盲目地逐个地找这些服务，全科医生帮助病人把这些服务通过care plan协调在一起。为了清除利用这些服务的经济障碍（通常这些服务是病人自己出钱的），与心理健康care plan类似，在慢性病健康服务计划中纳入的各种服务，也是政府通过Medicare买单的。这是给慢性病人的福利，通过综合性的健康管理和服务，提高和维护慢性病人的健康和生活质量。所以澳大利亚也鼓励慢性病人询问自己的全科医生，“你能给我做一份care plan吗”。澳大利亚政府也乐于出这份钱购买care plan，因为这种服务可以明显地减少可避免的住院（澳大利亚公立医院服务对病人是完全免费的，但其成本是非常高的）。所以算账的结果，投入基本医疗服务要更划算（高的成本效益），系统更具有可持续性。

全科医生是可靠的信息源

全科医生是可靠的卫生信息源。在当今互联网充分融入人们生活的时代，人们可以轻松地上网，从谷歌（以及类似的搜索引擎）和维基百科Wikipedia上找到各种健康信息。你可以很容易地淹没在无数的信息网站中，瞬间地走丢。网上的信息是极大丰富的，但也是令人极度困惑的。搜索一个病名，或者一个治疗方法，你会得到数不尽的信息，很多信息是难以判断真伪和质量的。借用澳大利亚著名电子健康创始人BrankoCesnik的话，“互联网是这个世界最大的错误信息大集合”。我们的病人中有很多人有过这样的经历，他们在网站上或网上论坛上看到很多误导的健康信息，结果把自己吓的半死。

你的健康是非常珍贵的，维护珍贵的健康需要可靠的信息。在这里，我们不是说全科医生是真理人，他们不是每个疾病的专家。但他们能用可信的方法，保证提供的信息是可信的。这个方法就是基于科学和依靠证据。这就是医生与术士最显著的区别吧。

全科医生是经过严格培训的医学专业工作者。从进入医学院那天起，他们就开始建立缜密的思维方式，形成评判性思维的“医生大脑”。长期的医学教育和培训，让他们深刻地理解和强烈地承诺坚持医学服务的科学属性，在临床医学中，医生在遇到每个病人的时候，都是在用医生大脑来研究对面的这个病人。医生大脑的声音是，每个诊断和治疗干预，都需要经得起科学评估的考验，都要依靠高质量的科研证据。在医生大脑中，“我想应该怎么办”这种逻辑是不存在的，而是科学上是不是站得住脚，是不是有证据支持。

全科医生给你的建议，给你提供的治疗，给你安排的健康管理计划，都是经过临床试验的检验的。这些临床试验的设计非常严格，从基础研究、到临床研究，在到用于更广泛的人群。这些医学的专业建议、治疗、手术和计划（统称为医学干预）的有效性，是在接受干预和未接受干预的试验人群之间比较得到的证据，而且医学试验本身就是一个严谨、认真和系统化的科研过程。我们把这种研究称为随机化对照试验（randomised controlledtrial），研究的核心内容是医学干预的安全性和有效性。

虽然澳大利亚人（以及世界各地方的人）可以从各种途径获得健康信息，比如替代性健康工作者（比如中医）、协疗服务工作者（比如理疗师）、互联网，我们认为全科医生是一个最好的健康信息传声筒，帮助你评价和解释各种健康信息和建议的质量，帮助你确定那些信息是可以使用的、可靠的、相关的，以及适用于你的具体情况。

全科医生最了解你和你的家人

这是全科医生最引以为豪的。全科医生不仅了解病人，还了解他（她）的家人。我们知道，了解一个人是需要时间的，而全科医学连续性服务的特点，赋予了他们了解病人和家庭的天然优势。

全科医生对病人和家庭的了解，一部分是来自对他们病史的了解。在全科医生的电脑里，有病人完整和正式的病史记录，从生下来就开始记录的档案，历次看病的记录，检查和化验记录，各种免疫接种记录，家族史、用药史，等等。另一部分则是来自对病人和家庭的长期关系，一些经验丰富的全科医生，见证了病人长达20-30年的人生发展过程，有些医生认识病人的时间，甚至长过他们与伴侣生活的时间，有些医生给一个家庭的几代人看病。还有一部分了解，来自于心理社会学方面的观察。全科医生通常会知道某个家庭成员可能会的什么病，家庭里会出现什么问题，并且会告诉家庭成员怎样应对和管理感到压力和紧张的情形。因为医生一直在与病人和家庭成员保持联系，所以会很容易发现不同平常的症状，从而能早期发现疾病。

全科医生是当地的文化人

全科医生并不把自己当成外来的人，而是社区的一个成员。融入于社区，归属于社区，为社区服务。他们对社区文化和信仰有深刻的了解，并参与社区各个方面的活动。这种社区归属，是全科医生与专科医生的区别之一。

全科医生工作的社区，往往有独特的文化，无论是传统文化，还是新潮的现代文化。在澳大利亚，可以发现每个社区里会有独特的种族文化，因为很多种族有聚居的倾向，比如华人社区，伊斯兰社区。社区居民把深厚的文化传统和信仰，从他们自己的家乡带到了澳大利亚，并在数代之间延续和传承。他们有自己特定文化的语言、行为规范、灵性和信仰。在这些社区工作的全科医生，往往会对这些文化有透彻的理解，虽然可能不是族群或种族的一员，但能理解和接受特定的文化传统，并把这种理解用于日常的诊疗和医患互动之中。

全科医生对当地的社会经济也有深入的了解。他们会知道当地的人主要从事什么工作，这个社区是富人区还是穷人区，社区内最脆弱的人群在哪里居住，谁是社区里最有影响的人，社区今后的发展走向将会什么样子。

因此，走进全科医生诊所的病人，在全科医生眼里并不是一个疾病，而是一个人，一个反映出当地文化、社会、经济、信仰的人。这种对社区背景的真实理解和意识，让全科医生很深刻地理解病人，并敏捷地捕捉到这个人可能存在的医学问题，可能需要什么样的帮助。因此，全科医生的诊断、治疗、转诊等是具有文化敏感性的，他们会提出更具有文化适应性的治疗方案和转诊选择。

全科医生往往不是拘谨不苟言笑的人，而是热情和容易贴近的人。很多医生身上洋溢着文艺的气质。当然，医生自己也非常重视自己的全面修养，在体现职业精神的同时，给病人展示出友好和乐于帮助的品质。

给自己找一位全科医生

研究表明，找一个自己喜欢的、相对固定的全科医生看病，会得到不少好处。世界卫生组织提出，找一个相对固定的全科医生看病，会充分体现出全科医学服务的连续性特征给病人带来很多益处：

•降低所有病因的患病率（患病率下降）

•让社区的每个成员都更好地获得医疗服务

•降低出院后再入院率

•减少专家诊病的次数

•减少急诊服务的使用

•更好地发现药物的负性事件

现在我们已经知道全科医生能做这么多好的事情。下一个问题可能是，到哪里找一个我想要的全科医生呢？其实全科医生像我们周围的每个人一样的，他们有自己的人格特点和秉性。他们不是千篇一律的医学机器，而是每个医生都有自己的特点和个性。对你来说，最好的全科医生是跟你“对脾气”、“说得来”的医生，你可以把这一条作为选择医生的一个条件。比如说，有些全科医生比较循规蹈矩，衣着正式，喜欢按部就班地做事情；有些全科医生则比较随意和放松，穿着休闲，喜欢一些小变化。在看病风格方面，全科医生之间也可能是不同的，有些医生把自己当成医学知识宝库，见到病人就抑制不住善为人师的欲望，很想指导病人，告诉病人应该做什么；有的医生则采用平等伙伴关系的方式，与病人相处，经常跟病人商量和讨论，征求病人的观点。全科医生的这些个人特征，并没有好坏之分，也没有对错之分，只是你要挑选那种适合你的医生。最重要的一点，是你挑选的医生是能跟你融洽相处的医生。

为了能找到你满意的医生，这里有个诀窍，你看看那个医生是不是愿意多花一些时间给你看病，多问你一些比较深入的问题。如果医生看起来急着要把你打发走，或者说话心不在焉，那说明这个医患关系“没对上号”。病人在诊所里看病时，会从医生说话风格和方式上知觉地感知到。比如有些医生非常遵守时间，关注在限定的时间内完成任务，他们说的话中没有寒暄，没有幽默，提问和作答都简单扼要；而有些医生则希望病人能多在诊室里呆长一些时间，说一些看起来是漫谈实际上很有意义的话。当然，医生与病人相处时间的长短，与候诊排队的人数多少有关。我们可以这样说，病人也有急性子和慢性子，有些病人喜欢直入主题，少说废话，不愿意婆婆妈妈们；有些病人则喜欢慢慢深入，绕圈圈说话。

在现实中，大多数病人是喜欢跟医生多谈的，只是医生面临时间的压力，想多谈也不可能，因为门外还有不少其他的病人在等待。所以如果病人想问的问题比较多，或者病情比较复杂，希望跟全科医生多讨论，那么可以预约长看病（long consultation），澳大利亚标准看病时间是15-20分钟，那么长看病可以到40分钟，甚至更长的时间。医生也会根据病人的情况（老年人，慢性病人）建议病人预约长看病。

结语

当今医学科学技术进步，使医学服务变得非常复杂，且越来越缺乏人性化，现代技术驱使下的医学发展，让医学服务系统变得更像一台冰冷和复杂的机器。全科医生是现代医学服务中能见到真实人脸的专业人员。Robert Rakel医生（与莫塔教授齐名的国际全科医学大师，美国家庭医学创始人，他撰写的《家庭医学教科书》是最著名的学术著作）这样说道：

无论我们怎样熟练地操作计算机，无论我们掌握多么高级的医学技术，无论我们在城市还是在乡村，未来优秀的医学服务仍然会依赖于善于关切的和富于激情的家庭医生。家庭医生遵从于职业伦理，而不是被经济驱动；他们致力于与病人的伙伴关系，而不是政治关系；他们擅长于同情和沟通……未来优秀的医学服务，如同现在和以往那样，取决于我们与病人互动的质量。

我们的生活在海浪中上下起伏，我们的生活在舞池中旋转移步。Life Surfing Life Dancing。正像这本书的书名所赋予的隐喻那样，你的全科医生是你能搏击海浪挑战和演绎生命之美的巨大资本。你们–全科医生–最贴近社会的医学专业工作者，在病人需要的时候，给他们送去经验和网络的财富。找一位全科医生，让他伴随你“从摇篮到坟墓”的生命历程，让他成为最了解你和家人的朋友，让他在你生命各个阶段遇到各种挑战的时候，给与你最好的帮助。（感谢圣基达超级诊所的全科医生们给本章提出的珍贵建议。）

文章出处：《LifeSurfing Life Dancing》,2013，ISBN9780980332087.页码205-214 感谢本文中文译者杨辉博士。

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