【洋医生在罗湖】格兰特.布拉斯基&杨辉：心理问题躯体化表现

小摘要：有不少病人说哪儿都不舒服，检查结果又都很正常。深圳罗湖医院集团向您推荐澳大利亚全科医学博戈理教授等的精彩文章，给你分析心理问题躯体化表现。

CaseStudies of Mental Health in General Practice: Somatisation

作者：Leon Piterman,FionaJudd, Grant Blashki,杨辉

本文发表在《中国全科医学》杂志，2012

[中国全科医学编者按]

中国全科医学杂志与澳大利亚蒙纳仕大学和墨尔本大学的全科医学专家和心理学专家共同推出“全科医学中的心理健康病案研究”学术专栏。这个新专栏的诞生，是响应人民日益增长的心理健康服务需要，通过心理问题病案的研究和分析，提高中国全科医学工作者和研究者对居民心理问题重要性的认识，掌握和提高对心理问题的识别和治疗技术和技巧。

全科医生和社区护士是最常接触心理健康问题的卫生工作者，全科医学服务也最有机会和可能帮助居民解决常见的心理问题。以病人为中心的全科医学整体服务，不仅仅关注居民的躯体健康，还要重视居民的心理健康和社会健康。本专栏期望通过各位专家的案例分析，介绍社区常见的心理问题和解决方法，从而推动我国社区心理学服务的能力建设，并带动社区心理学研究的深入。

本专栏由澳大利亚的几位专家轮流撰写。各位澳大利亚教授合作撰写的著作《全科医学中的精神病学》正在由中国全科医学杂志与国内外专家合作进行翻译，期望不久在中国出版。我们共同希望通过本学术专栏和翻译名著等努力，让中国的全科医学在心理健康服务迈上新的台阶。

[作者简介]

里昂·皮特曼教授，医学学士，医学硕士，医学博士，教育学硕士，英国医生学会会员，澳大利亚全科医生学会会员，蒙纳仕大学贝里克和半岛校区校长。全科医学教授，曾任初级保健学院院长，医学部副部长。各大型医学研讨会组织者，开发临床审计指南，评价医学教育对全科医学服务行为和病人健康的影响。获得医学部医学教育奖，澳大利亚全科医生学会研究奖，香港全科医生学会研究奖。他或多项澳大利亚卫生和医学研究理事会等大型研究项目，发表120多篇科学文章和著作章节，《全科医学精神病学》的合作著者。他获得澳大利亚勋章，以彰显再医学研究和教育上的成就。皮特曼教授的研究兴趣是慢性病管理、心理健康、医学教育。他主持建立了澳大利亚最成功的家庭医学硕士项目，他是澳大利亚医学理事会的考官，并在大学和各种专业机构担任要职。他在繁忙的行政和研究工作之中，坚持在全科医学诊所给病人看病。

[译者按]

对很多中国的卫生工作者来说，“心理问题躯体化表现”可能是一个新名词。不过大家都有一种常识，即病人可以有“身体的病”和“心理的病”，而且身心疾病往往交织在一起。中国大多数社区卫生工作者得到的专业培训，往往侧重于躯体上的疾患的诊治，而缺乏针对心理问题的知识和技能。皮特曼教授、贾德教授和布拉斯基教授在这个案例中，将跟你讨论怎样诊断和管理心理问题躯体化表现的病人。这种病人的躯体症状，是潜在的心理忧郁的表现。

[关键词]

心理问题躯体化，全科医学

1 病史

安德鲁·刘先生，男，47岁，老会计师。他邻居推荐他来找你，说你是有见地和会关心人的全科医生。他要求你给他看病的时间长一些。他对原来给他看病的医生很不满意，说“那些大夫不相信我，他们说我自寻烦恼”。他带来了所有以前的检查结果给你看，说这些检查结果让你“更方便”。

2 进一步的病史

刘先生离婚了，没有孩子。他在一家会计事务所工作，一干就是25年。他的肠道一直有问题，而且经常头疼，偶尔胸疼。他现在担心的是肠道问题，总是胃肠涨气。有的时候急着上厕所，可是只拉出点“兔子屎”。他胃口还可以，没有体重降低或其他胃肠症状。头疼经常发生在下班后和周末，经常是先头顶疼，然后转移到脖子疼，有的时候感觉头上紧箍着一条带子。他没有其他神经系统症状。胸疼的时间不固定，不过工作压力大的时候更多一些。胸疼局限在左侧，很局限，而且也只持续几分钟。

刘先生父母已经去世，父亲45岁时死于车祸，母亲67岁死于乳腺癌。他认为母亲早就怀疑自己得了癌症，不过医生没有注意到，发现时已经是晚期了。刘先生在四川还有个姐姐，不过因为距离太远很久没有见到她了。他认为姐姐挺健康的。刘先生不抽烟也不喝酒，他的婚姻仅维持了4年，他妻子跟别人好上了。刘先生喜欢古典音乐，喜欢弹钢琴。他很少有社会活动，他说“工作太忙，没有空闲时间”。他不认为自己感到焦虑或抑郁，认为“肯定有什么很严重的问题，要不然我的肠道问题和头疼怎么会这么长时间”。

你看了他带来的检查结果，发现他重复性地做过了很多检查，包括血常规、X光、心电图、脑CT。在6年内做过3次结肠镜检查，最近一次是6个月前作的。这些检查结果都是正常的。

你给他做了进一步检查：体检结果全部正常。心理状况检查发现这是一个焦虑的病人。他滔滔不绝地说自己的症状，不让人打断。他不认为自己有抑郁的感觉，认为自己的言行是正常的。他想的事情集中在自己躯体的问题上，没有发现明显的抑郁的话题。他坚信自己的症状是躯体疾病引起的。

3 提问

3.1你下一步怎么做?

3.2可能的诊断是什么?

3.3你怎样正式你的初步判断，需要做那些检查?

3.4你怎样诊治像刘先生这样的病人?

4 解答

4.1对第一个问题的解答：可能的诊断

刘先生的躯体化表现，可以归结为躯体原因，也可以归结为心理原因。他的症状完全可以用焦虑、抑郁或其他心理学原因来解释，而且焦虑是最为常见的心理问题躯体化表现的原因[1]。不过如同病人所担心的，这些症状也可以是躯体疾病的表现。提示病人症状心理原因的线索，是经过多次和反复的躯体检查，并没有发现躯体疾病的原因，而且他以前的医生认为“就是思想问题”，另外病人比较孤僻的生活方式。

4.2 对第二个问题的解答：鉴别诊断

在医学上不能解释的症状，有可能是心理上的问题。但这只是假设，你应该认真地收集焦虑症的证据。焦虑症是这类病人的常见病因，而且胃肠问题、头疼、胸疼也是焦虑症常见的躯体化表现。

对于有多个不能解释的躯体症状的病人，一定不能忽略抑郁症。有些病人所处的文化背景，不鼓励他表达自己的心理状况和情感忧郁，这种病人往往否认自己的抑郁心理，而是反复不断地强调自己的躯体症状。

全科医学服务中有大量病人的症状是无法解释的[2，3，4]。超过30%的全科医学病人的症状无法解释为躯体疾病，很有可能归结为心理问题，特别是那些无法解释的胸痛、腹痛、头晕、头疼、心悸。Kroenke[4]认为大多数不能解释的症状很有可能是抑郁或焦虑造成的。

如果病人主诉多个躯体症状，那么就提示是心理问题的躯体化表现。这种病人倾向于把心里抑郁体验成、想象为、或者说成躯体症状。在做出心理问题躯体化表现的诊断时，重要的是要做“整体人”诊断，并考虑到“病前”人格。只看一次病是不可能做出最终诊断的，你需要时间了解刘先生，他也需要时间相信你，给你多讲讲他自己，最终接受你的诊断。你对刘先生的理解是更为重要的，作为一个好医生，先建立好医患关系，然后再给他的病贴标签。

4.3 对第三个问题的解答：做哪些检查

你应该对病人进行全面躯体检查，并认真地分析检查结果。做到这一点非常重要，特别是病人第一次找你看病的时候，因为这样可以让病人更有信心。病人会认为你相信他，你相信病人说的是实话。让病人相信你，可以让你排除以前没有注意到的躯体症状。全面的躯体检查是诊断心理问题的第一步，即得到刘先生的症状是医学上无法解释的结论。

病人已经作了太多的检查，包括血液、影像、结肠镜等检查。最好不要重复这些检查，否则只能强化这是个疑难的、还没有查出来的躯体疾病的印象。不过，作为全科医生，你应该意识到最终刘先生可能会发展成为躯体疾病，所以要坚持对他症状的监测，这样可以建立起你和病人的信任关系。如果他有一段时间没做常规血液检查，如血脂和血糖，那么可以让病人做，让病人2个星期后来看结果。

这个病例不需要特别的心理学测试，仅根据病史就可以作出心理学诊断。如果必要，可以约病人多谈几次。

4.4 对第四个问题的解答：对病人的管理

要想排除躯体病因，排除焦虑和抑郁症，做出心理问题躯体化表现的诊断，你需要做到如下几点：

建立信任。这需要几次看病过程。应该让刘先生知道，你相信他的症状是真的，他不是装病，也不是“自寻烦恼”。要跟刘先生确认，你已经准备好给他诊治，在需要的时候评价和判断他的新症状。

理解病人：跟病人接触时间长了，你会从一个人的角度理解他，他的背景、童年、跟父母的关系。在本案例中，你会发现刘先生小的时候身体虚弱，母亲总是担心那天他会生病。他有哮喘病，住过几次院。他有严重的胃肠炎，也需要住院治疗。父母总是担心会失去他这个唯一的儿子，他母亲也总是担心他的健康。

消除疑虑，做出解释：重要的是你要从“生物-心理-社会”的角度对疾病作出解释，并说明“身体和心灵”是互通的。你可以用胸痛和头痛与工作压力的关系，来解释躯体和心理健康的关系。同样，情感上的压力也会造成躯体的症状，如腹痛和胃肠运动的变化。

重新归因：转变刘先生的看法，从认为自己症状是躯体原因引起的，转变成心理原因引起的。重新归因有赖于上面的所有努力，包括建立信任、相互理解、消除疑虑、做出解释。一旦实现了重新归因，就可以实行适宜的治疗了。

进一步的管理：包括认知行为治疗，压力管理技术（如放松锻炼、身体锻炼）。如果抑郁或焦虑是这个病人的主要问题，可以采用药物治疗。

[参考文献]

1.ClarkeDM , Piterman L Somatisation Chapter 11 in “General Practice Psychiatry” Ed Blashki G, Judd F, Piterman L McGraw HillAustralia 2007

2.GoldbergD, Blackwell B Psychiatric illness in general practice. A detailed study usinga new method of case identification. BMJ 1970;2:439-443

3.Sartorius N et al An international study ofpsychological problems in primary care Arch Gen Psych.1993;50:819-824

4.Kroenke K et al Physical symptoms inprimary care: predictors of psychiatric disorders and functional impairmentArch. Fam. Med. 1994;3:774-779

[译者注释]

心理问题躯体化表现

·一种把心理和紧张状态体验成、定义为和说成为躯体症状或躯体功能改变的趋向。

·与过度担心生病和不正常的生病行为有关。

·对躯体的感受过度敏感，把症状归结为躯体上的原因。

·病人和医生在症状原因上缺乏一致看法。

心理问题躯体化障碍

是严重的和慢性的问题躯体化表现，在相当长的时间内，出现多种不能解释的症状。DSM IV诊断标准要求多次出现8种及以上症状。显然，刘先生有3个经常出现的症状。其它躯体原因不能解释的症状包括头晕、疲倦、关节疼、心悸、昏厥、消化不良、性障碍。