杨辉&许岩丽 : 信任我，我是全科医生——从人际信任调查看医疗服务中的医患关系

——从人际信任调查看医疗服务中的医患关系

杨辉，许岩丽

原文发表在中国全科医学杂志 2010年11月，第13卷，第11A期，3477-3484页

摘要：目的：通过对中国和澳大利亚与信任有关调查的分析，提出我国医学界重建信任的策略和研究方向。方法：文献综述和政策分析。结果：澳大利亚等西方国家采用民间组织调查人际信任的方式，从社会学的角度反映各职业人群的信任度。人际信任调查被认为是公民社会与政府和市场协调合作的一种表现。与医学服务有关的职业往往是最受信任的职业，这不仅仅反映出医学服务中信任关系的基本属性，还反映出全科医学和社区卫生服务的质量，以及基本医疗服务融入社区和人民生活的程度。中国的职业声望调查表明，医生和护士分别在职业声望中排列第14和第48，而且随着中国的社会转型，医疗服务职业声望下跌的趋势。讨论：中国的人际信任调查起步晚，方法学欠缺。建议加强人际信任的理论和实践研究，从个体、人际和社会多层面考察；从医学职业化、关系属性、文化习俗、职业道德、制度约束、公民社会、市场影响等多角度来研究信任问题，加强从社会学层面来把握医务工作者的信任度研究。

关键词：人际信任，医疗服务，社会资本，澳大利亚，比较

信任是由社会资本创造出来的[1]。对于社区卫生服务来说，医患信任是为了实现卫生服务的医疗和社会功能目的，通过社会资本动员起来的一种资源和能力。社会资本在近年来得到了更多的讨论，主要归结于第三路线思潮的兴起[2, 3]，即政治国家与公民社会、政府与民间组织之间，通过合作、协商和伙伴关系，最大限度地增进公共利益，实现从统治到治理的转变。公民信任或社会信用程度反映了社会资本的强弱，因此信任度调查成了社会资本的一个重要指标。

我国的医疗卫生服务存在着“信任危机”，反映出了社会资本的薄弱。这并非仅是卫生系统内部的问题，更反映出更宏观的社会问题。国外对卫生服务人员的信任度如何？与其社会资本的关系是什么？本文将通过国内外信任调查的几个例子，结合相关的理论研究，探讨我国社区卫生服务中的信任关系，及其今后的研究方向。

澳大利亚的信任调查

美国、英国、加拿大、新西兰、澳大利亚等西方国家的民间组织或学术机构开展社会学调查，研究公众的信任程度。比如澳大利亚《读者文摘》委托研究公司，每年独立开展信任的民意调查(truest poll)，并公布公众最信任/最不信任的职业[4]。该调查列出40种职业，让被调查者（样本量750位成人）给每个职业按照1-10的范围打分。公布的结果经过年龄，性别和居住区域的加权处理。

澳大利亚2004-2008年的历年调查中，公众对各类职业的人际信任程度，急救服务人员一直排列在第一位，护士基本上排列在第四位（2007年第三位），药剂师基本上排列在第五位（2005年第七位），医生职业则一直排列在第六位。前六种职业中还有飞机驾驶员和救火队员。由于澳大利亚公众接触的医生和药剂师主要是在社区（全科诊所和社区药房），所以对医生的信任主要是指对全科医生的信任[4]。2008年的调查中，澳大利亚公众的人际信任程度最低的包括通过打电话推销产品的人、政治家/政客、汽车推销员、性工作者、房地产中介、媒体专栏作家/记者、算命者/占星术者、首席执行官、出租车司机和律师。

另外一个著名的调查，是Roy Morgan调查公司的“职业形象调查”[5]，该调查通过电话访问方式，在每年6月询问约700名澳大利亚14岁以上人群。该调查发现，从1994年以来的15年中，护士一直稳居榜首，89%的公众认为护士是最有道德和最诚实的职业，其他的职业包括药剂师、医生、学校老师、牙医、工程师、法官等。该调查还发现，最不道德和最不诚实的职业包括电视/报纸记者、汽车销售员、推销员、保险经济人、房地产中介等。除了信任度排行外，该调查还提供具体职业的信任度随时间变化的趋势，比如2009年发现，所调查的30个职业中，有23个的公众信任度呈现下降趋势，该调查认为，目前日益严峻的经济形势是造成很多职业的形象变差的一个原因。即便在职业形象普遍下降的情况下，医务工作者（护士、药剂师、医生、牙医）的形象依然保持最高的纪录。

澳大利亚医学会（AMA）对Roy Morgan调查结果的评论是，“医生是社会道德和诚实的重要标志，澳大利亚公众对医务人员的评价结果表明：人们认可家庭医生的服务质量。这个调查结果表明，澳大利亚人看医生的时候，感到安全和有保障[6]。”

中国的信任调查

中国的职业信任（或声望）研究开始于1980年代，至今此类研究很少，无法进行直接的国家间比较分析，不过可以发现类似的调查[7]。比如中国零点调查公司的信任度调查表明，中国公众的“专家情结”较强，对教授、中小学老师、法官的信任度排在前三位。在零点公司的调查中，信任度最低的群体是保险推销员、导游和演艺界名人[8]。

有些中国的信任调查则侧重于“对机构的信任”，这些调查也间接地反映出公众对其工作人员信任。如奚春华等对城市青年的调查结果表明，中国10个城市的青年对机构的信任度（从高到低）排列分别是银行、邮局、派出所、区政府、医院、街道办事处、区委会、超市、物业管理公司[9]。

中国的信任调查中反映了具有本国特色公众信任。2002年中国人民大学社会学系发布“农民法律意识与行为”调查结果，发现70%的农民通过社会网络（亲戚、朋友、村干部）解决与他人的纠纷，且满意率达73%；而通过政府部门和司法部门解决纠纷的农民仅各占15%左右，且满意率只有37%。这反映出中国公众对“关系”的信任大于对政府的信任。

1980年代末和1990年代中，医生的职业声望呈现迅速下跌的趋势，1983年北京的职业声望中医生排列第一，1990年则下滑到第四；1990年广州的职业声望调查中医生排第六，1993年则下滑到第十九。十年前(1999年)中国社会科学院社会学研究所的“当代社会结构变迁研究”在全国63个城市调查了2,600名16岁以上城市居民，医生在69个职业中排列14，而护士则仅排在48位[10]。虽然中国的这项调查与澳大利亚调查的职业分类方法不一致，而且在调查指标上也有差异（澳大利亚调查的是信任、道德、忠诚，而中国调查的是与未来择业有关的职业声望），但仍然可以做大致的比较。

中国医学界上的信任调查：有公众对医务工作者的信任调查，也有医务人员自身“被患者信任”的认知调查。如中国青年报调查中心的研究发现，“超过半数患者对医生半信半疑，20%患者认为虽不相信医生但因为生病没有办法；96%的医生感觉不被患者相信”[11]。还有一些属于行业内部的“自我调查”，缺乏与社会其他职业的比较分析。如刘思文等的现代护士职业形象调查[12]，发现25.5%患者和19.3%医师对护士职业形象不满意，超过20%的护士认为自己的职业形象与患者健康结果无关。

关于人际信任的讨论

信任是社会科学一直探讨的议题。美国心理学家Deutsch在1950年代对囚徒困境中的人际信任的实验研究, Hovland等对人际沟通过程中的信源可信度的研究, 开创了社会心理学中信任研究的先河。什么是信任？信任指的是交往双方对对方所持有的关于对方不会违背自己的意愿、做出不利于甚至有害于自己的行为的预期和判断[13]。信任是对他人行为的主观预期，所以信任本身包含了不确定性和风险。

很多研究者把信任概念分三个层次，比如狭隘信任、社团信任和公民信任[14]。其中，狭隘信任主要是对家庭成员和亲属（夫妻、父母、子女、兄弟姐妹等）的信任；社团信任的对象主要包括朋友、邻居、同事、同学、同乡等；公民信任则把陌生人（或概念人）为主要对象的信任。上述的澳大利亚研究，即属于公民信任研究，公众评价的“医生”是一个概念人，而不是指具体某位医生。

另外一种分类是把信任分为个人的道德诚信、人际之间的人格信任、系统层面的制度信用[15]。于海教授认为，个体诚信是立身与行事之道，是道德学；人格信任是人际交往与合作之道，是社会学；制度信用是社会运行与发展之道，是政治学。

怎样产生信任？大致有四个方面的理解。第一，信任是环境刺激所导致的心理反应。第二，信任是经过社会学习形成的人格特点。第三，信任是人际关系中的理性算计和情感关联的人际态度。第四，信任是建立在法理或论理基础上的社会制度和文化规范[16]。前两个方面主要是心理学家关注的，把信任理解为个人的心理事件。后两个方面主要是社会学家关注的，把信任看成与社会结构和文化规范紧密相关的社会现象。

信任研究在国际上得到了深入的发展，也有不少西方人研究中国的信任问题。针对中国人的人际信任研究中，大致可以分成两个阵营，一派认为中国是一个不诚实和不信任他人的民族（低信任度社会），另外一派的看法则正好相反。有不少学者是搬用西方的信任观念和模式来看中国人, 而不是依据中国自身的社会文化体系来探讨中国人的信任行为。高承恕等研究认为，中国（或东方）人的信任，具有明显的“人情连带特性”，并基于后天的理性算计。张静讨论了维持信任的三种社会机制, 即人际关系约束、单位组织约束和制度约束, 并认为随着社会的变化, 前两种约束的效力下降, 因此必须加强制度约束。杨中芳分析了中国社会中忠、诚、信三者之间的关系及其对非正式团体的影响。陆小娅与彭泗清讨论了中国社会目前的信任危机的原因及对策。

中国的信任研究侧重于对机构的信任，笔者认为这是一个值得注意的研究方向。信任不仅仅是个体的心理活动，更是与社会文化环境密切相关的社会现象, 应该将信任放在社会关系中来理解和研究。同时也应该注意到，信任也是一种历史现象。随着社会的发展变革, 产生信任的机制会发生变化。所以，应该在中国特定的历史、社会、文化的框架下来进行研究。

比较局限的人际信任研究主要涉及三个方面中的一个方面，即：信任主体特征，信任客体特征，信任主体与客体之间的关系[9]。比如张明元等研究信任主体和客体的特征，发现：在信任他人方面，女性普遍高于男性，低年龄组普遍高于高年龄组，高教育程度组普遍高于低教育程度组；在值得他人信任方面男性普遍高于女性，高年龄组普遍高于低年龄组；而且，信任他人和值得他人信任还存在明显的职业间差别[17]。

无论是从狭义信任（个人心理）或广义信任（社会心理）的研究，研究者的中立性对研究结果的影响是至关重要的。由于信任是人（或公众）的主观期望，所以任何“当事人”（信任他人的人，或被他人信任的人）都不适宜承担研究者的角色。

关于医学关系中的信任

有人认为当医生纯粹地为患者服务时，他们是最受人信赖的[18]，然而推论在现实中并不能得到印证。建立和维护患者对医生的信任，要从医学职业化、关系属性、文化习俗、职业道德、制度约束、公民社会、市场影响等多角度考虑。

· 从关系属性上看，医患关系在本质上应该是一种人际信任的关系。患者在信任的基础上才得以把自己的健康或生命托付给医生。医生的学识经验、外表装束，以往的业绩，都可以建立起患者的信任。

· 从医学服务职业化上看，信息不对称是影响信任的首要因素。信息鸿沟越大，信任程度越小。在社区卫生服务中，信息鸿沟相对较小（特别是慢性病），而且医患双方多次或持续接触，从而有利于患者对医生的信任。

· 从文化习俗尚看，在中国的医患关系上有鲜明的东方特色，即熟人社会特征，患者或家属通过熟人关系来加强对医生的信任；患者或家属还通过赠物或给钱把生人变成熟人。一旦医患成为熟人关系，医生就应该更“关照”患者，患者也就放心地让医生诊治。

· 从职业道德上看，通过医学教育来加强医生的行为约束，如希波克拉底誓言中的：“行医中一定保持端庄和良心，保持医生职业的荣誉和高尚的传统，决不让我对病人的义务受到种族、宗教、国籍、政党和政治或社会地位等方面的考虑的干扰，决不用我的知识作逆于人道法规的事情”。

· 从制度建设上，政府、行会或医院都会制定明确的制度，规定医生的“入门”标准，要求医生严格遵守行医准则，并实行定期认证、持续职业发展等措施。

· 从社会资本上，适度地发展社群力量，让公民社会及组织参与医疗服务的治理，从而建立政府、市场与公民社会之间的平衡，便可建立社会信任的基础。从另一方面看，如果医生把自己“归属于”社区，居民也把医生看作社区的成员，信任便可建立起来。

· 市场无助于信任。但是如果上述这些条件仍然不能让患者信任医生时，市场因素就会发生作用，比如把传统的谢恩习俗转变成红包行为。当医生行为的目的是个人利益最大化时，信任就会降低到冰点。

中国将社区卫生服务作为今后卫生系统改革和发展的方向，社区医生是社区卫生服务的主力军。不过，如果让居民真心地信任全科医生和社区卫生服务，需要从医学关系中信任的因素，以及更宏观的社会信任上考虑。

中国正在努力地“重建”社会对医务人员的信任。为此，应该加强有关的研究，以充实重建计划的支持证据。比如应该首先开展信任概念化(conceptulisation)研究，了解中国社会对信任的认知。目前卫生界对信任的研究，常常把信任当作一个日常概念来使用, 没有进行信任的概念研究和分层次研究,很少分析中国患者信任行为的特点和模式。虽然一些学者也注意到了中国人际关系中信任行为的特殊作用，但对关系类型的界定较为笼统,对交往关系没有作细致的分析,对关系密切程度的衡量缺乏清楚的界定。由于人际信任和关系密切度的测量都没有很好建立起来, 过去对信任程度和关系密切度的定量研究就缺乏很好的基础。

正如信任的定义所指出的，信任是一种相互依赖的心理期望。只有医生和患者相互信任，才能建立起良好的合作关系，任何单向的信任都不能建立起稳定的医患关系。也就是说，要通过各种途径增强患者对医生的信任，同时也要研究怎样加强医生对患者的信任。

要改善患者对医务人员的信任，就应该着重中国对信任的本土研究。要研究中国传统社会结构和文化观念对中国患者信任行为的影响，如“关系”在中国文化和医患人际上的特殊意义。另外，要研究社会转型或制度/管理的变化对中国医患信任行为和关系的影响。在研究信任的方法学上，应该鼓励独立的研究机构实施调查，多从社会学层面来把握医务工作者的信任度。