【洋医生在罗湖】F Judd, G Blashki&L Piterman：全科医学的精神病学

小摘要：全科医学的精神病学是心理健康系统的一个核心组成部分。深圳罗湖医院集团向大家推荐澳大利亚全科医学教授格兰特.布拉斯基博士撰写的精彩文章。

原著作者：F Judd, G Blashki（格兰特.布拉斯基）, L Piterman

原著发表：《全科医学之心理健康》

编译/节选：杨辉

高德伯格的研究清楚地表明，心理障碍是非常普遍地存在的。世界上任何国家，即使是那些很富有的国家，也很难保证有足够的专科人员来照顾每个有心理障碍的人。实际上，大多数心理障碍的人，需要的是基层卫生保健人员的诊治和照顾。

——R 詹金斯 1999

全科医学的精神病学

一般认为，心理健康问题和心理障碍是各种因素的综合结果。这些因素对某些个体是易感的，即具有潜在的脆弱性，并能促使疾病的发生。比如，遗传的易感性（脆弱性）加上一个或多个应激源（比如失业）可以导致心理障碍的发病。我们称之为“压力-体质模式”。因此，某些人可能在受到应激源刺激后患心理障碍，而其他人却不出现心理障碍。要想理解这种人与人之间的不同，需要意识到每个人潜在的脆弱性（遗传易感性）上的差异，并要知道每个人对应激源的意义和反应也是不同的。在这个病因学模型中，采用的是生物-心理-社会医学模式，来理解心理健康问题和心理障碍的病人，并采用同样的模式来施治。

全科医生在生物-心理-社会的医学范式中，具有独特和不可取代的位置。通常，全科医生了解病人“整体人”，并了解病人的家庭以及他们的社交网络。在很多情况下，是家属和照顾者告诉医生这个病人的病情和问题，而不是医生自己发现的。家属和照顾者通常是最大的信息源，让我们有很多机会更好地了解病人对疾病的脆弱性，然而很多其他卫生工作者并没有抓住这个机会。通常，全科医生能经常和详细地观察病人，并观察病人所处环境，谈论病人各个生活阶段的经历，以及每个阶段的发展目标，从而发现这个特定的病人所经历的任何困难和创伤。通过这些，全科医生可以真正地识别出病人当前所面临的问题，以及这些问题所再次引燃的陈旧创伤，并客观地理解那些微小的应激源的意义。

全科医生能够很好地观察和理解病人周围环境对病人疾病的影响。根据这种观察和理解，全科医生可以给病人的家庭提供信息和支持。进一步讲，家属和照顾者往往在病人康复过程中扮演关键角色。全科医生可以切实地协调和支持病人家属和照顾者。

全科医生能够给各种心理健康问题的人提供帮助。全科医学的帮助包括对压力或创伤的“正常反应”的帮助（比如亲人过世，或难以接受躯体疾患的诊断结果），通过这些服务来预防他们发展成为心理障碍和（或）功能性损伤。全科医生还有机会遇到很多情况较轻的心理障碍病人，有的时候我们把这些情况称为“亚障碍”，这些情况通常需要短期强化的干预措施，从而促进病人恢复正常。当然，全科医生还可以诊断和管理很多心理疾病，有些病人只需要全科医生的帮助，另外一些病人则需要全科医生与其他专业人员共同管理。

人们普遍认为，全科医生所面临的病人往往有多个健康问题。共病是普遍存在的。这就要求全科医生在服务过程中“身兼数职”，同时扮演多个角色。打个比方，全科医生在治疗某个病人躯体健康问题的同时，还要发现和管理这个病人的抑郁性疾病，还可能要考虑到病人的青春期女儿的药物滥用问题。在这种情况下，全科医生要谨慎地使用自己的各种角色。有些情况下，全科医生应该告诉病人全科医学能够做什么，以及全科医学在哪些方面还有局限性。

社区中的心理疾病

很多国家进行了大型的流行病学研究，结果显示心理障碍是特别常见的。比如，澳大利亚的国家心理健康和安康调查发现，将近有五分之一的澳大利亚成人（17.7%）在过去的一年中患有焦虑障碍、心境障碍或物质使用障碍（或多个心理障碍）。在英国和美国的调查也发现了类似的流行率。

根据澳大利亚的研究，焦虑障碍是最常见的心理问题，10个成人中就有1个人（9.7%）有焦虑障碍。物质使用障碍（主要是酒精）占成人的7.7%，心境障碍占成人的5.8%。有慢性躯体健康问题的人也通常伴有这三类心理障碍；而将近一半的（43%）心理障碍的人患有慢性躯体疾病。在焦虑障碍、物质使用障碍和心境障碍的人中，有四分之一的人同时有两种及以上的心理障碍，比如焦虑障碍与心境障碍同时存在，或焦虑障碍与物质使用障碍同时存在。

澳大利亚这项研究还专门分析了“低流行率的心理障碍”。结果表明，成人的精神病性障碍为千分之4 至千分之 7，精神分裂症和分裂情感性障碍是最常见的。与精神病性障碍共发的物质使用障碍（双诊断）占相当大的比例，30%的病人有酒精滥用史，25%的病人有大麻滥用史，有13%的病人有其他物质滥用史。

重要的是，澳大利亚的研究还分析了心理障碍在儿童和青少年中的流行情况，发现七分之一的澳大利亚的儿童和青少年有心理健康问题。在6岁到12岁年龄组中，最常见的心理健康问题是注意力缺陷多动障碍，其次是品行障碍和抑郁障碍。在13-17岁年龄组中，注意力缺陷多动障碍减少，而抑郁障碍增加。

全科医学中心理疾病的性质

高德伯格和古耐认为全科医学服务中诊治的心理障碍可以归纳为如下几类：

• 严重的心理障碍，特别是容易反复的、长期和慢性的、造成失能的心理障碍。病人通常既需要全科医生的服务，也需要专业心理健康专家的服务。具有严重心理障碍的病人往往有较高的躯体健康患病率和早死率，因此特别需要全科医生同时诊治病人的躯体障碍和心理障碍。

• 明确的心理障碍，而且有有效的心理学和药理学治疗方法。比如抑郁障碍和焦虑障碍。

• 痛苦和忧伤的躯体化表现，比如长期感到疲劳、肌肉和骨骼的疼痛、胃肠系统症状。这类症状通常与抑郁或焦虑的诊断有关。

• 暂时的适应障碍，通常可以自然痊愈。对这类障碍可以提供支持性的和（或）非特异性的干预，如压力管理往往是很有效的。

全科医生在评估和管理心理障碍病人的过程中，可以扮演各种角色。对于某些心理障碍病人，全科医生是最主要的或唯一的服务提供者，比如对暂时性适应障碍病人的管理。对于其他心理障碍病人，需要全科医生与专科医生一起合作，则可以获得最好的效果，比如对严重心理障碍病人的管理。

心理健康服务的路径

服务路径是全科医生应该重点考虑的方面和采取的行动。大多数心理疾病的人没有寻求或得到有效的治疗。高德伯格和赫胥黎采用一个实用的模型区分出三种截然不同的心理疾病人群，在他们精彩的描述中，服务对象被分成三类：生活在社区的人，来基本医疗保健诊所看病的人，以及由精神病学专家诊治的人，见图1.2。这个模型被称为“患病圆锥体”，强调大多数心理健康问题和心理疾病的人是生活在社区里的，或在初级保健场所诊治的。

重要的是，高德伯格和赫胥黎指出了从一个层次转到另一个层次的各种过滤器，即阻碍因素和促成因素。这些过滤器让我们更好地理解全科医生在管理心理疾病病人时发挥的重要作用。在三个关键点（见图1.3）进行干预，可以改善心理学服务需要不能满足的程度。很显然，在服务路径中，发现心理疾病是关键的步骤。

通过一些策略可以支持初级保健精神病学的发展，总的来说，这些策略着眼于三个方面： 改进对心理疾病的发现、支持全科医生提供治疗服务、提供适宜转诊的机会（即高德伯格和赫胥黎模型中2－4层的干预措施）。归纳而言，这些策略是为了协调服务路径，从而让有症状的人可以得到最有效的治疗。

支持全科医生提供治疗服务

有很多模型可以帮助全科医生有效地管理心理障碍，其中包括给全科医生提供培训，让他们能够在给有心理障碍的病人看病时，给病人提供直接的心理健康服务。其他的支持还包括给全科医生提供转诊支持，让他们能够把复杂病例或者需要专家服务的病人转给专家。这个策略在“台阶式服务合作模型”（stepped collaborative care model）中有详细的描述。

“台阶式服务合作模型”是西雅图的卡顿等人提出的， 其中确定了对疾病管理提供专业支持的四个层次（见图1.4）。这个模型把干预资源按照台阶的方式进行分配，目的是把干预措施与病人偏好和临床需要相配合。这个模型还可以把有效的治疗提供给更大规模的人群。

在这个模型中，提出了全科医生的几个关键作用，包括做出初步诊断、治疗简单病例、保证服务的连续性。另外一些全科医生和其他卫生工作者的重要任务，是提供病人教育、监测治疗依从性和治疗结果、对行为改变提供咨询服务和支持。

专家的任务包括：在全科医生管理复杂病例的时候，给全科医生提供技术咨询服务；当全科医生管理心理障碍的效果不理想时，与全科医生一起进行合作式服务或共管病人；对严重病例和复杂病例提供持续的专家服务。

在这个框架下，这个模型得到了进一步的发展，即在模型中加入了慢性疾病管理的模块，用于治疗经常反复的和长期的心理障碍。这个模块包括积极主动的服务、教育病人掌握疾病的体征和症状、对复发早期症状的发现和治疗、专家咨询和（或）治疗的明确指征等。

转诊到心理健康专家或服务机构

把病人转给心理健康专家，是为了得到专家在心理障碍诊断和管理上的专业建议，或者让病人接受进一步的专业治疗。需要把病人转给谁，需要做哪些更适宜的进一步治疗，这些决定主要取决于对病人的诊断评估和计划。

基本上，在决定转诊时主要考虑四个方面： 诊断的困难程度；临床的严重程度（即症状的严重性和失能情况）；已经实施的治疗措施的效果；转诊所能提供服务的性质（如提供特定类型的治疗）。另外，全科医生也可以通过转诊，征求专家建议，确认自己制订的治疗计划的适宜性。

案例再分析

你已经按照DSM-IV的五个轴给莱拉的病情进行了诊断，作为她的全科医生，你的任务是评估抑郁的严重程度，特别是自杀的可能性，并制订适宜的干预计划。如果你接受过有关培训，并相信自己能够胜任，你就可以直接地跟莱拉密切合作。如果你认为有必要，或者病人是重性抑郁障碍病人，你可能要寻求别人的帮助。你可以采用合作服务模型，或者台阶式服务合作模型，你还可以寻求当地精神病学专家、心理学专家、社会福利机构的帮助。

结论

当前，全科医学的精神病学已经成为心理健康系统的一个核心组成部分。在各种场合，全科医生可以接触到各种类型的心理障碍。基于这样的理解，为了使全科医生能给病人、家庭和照顾者提供更有效的心理健康管理，各国和地区已经开发了新的资源，提供了新的支持。我们希望充分认识到全科医生在心理疾病管理上的重要作用，并支持他们，让他们胜任这个工作，让更多的心理健康问题的病人能够寻找到并接受有效的治疗。