小摘要：没有心理健康，就没有健康。深圳罗湖医院集团向大家推荐澳大利亚全科医学教授博戈理博士撰写的精彩文章。
心理健康 – 被遗忘的慢性病
原著作者：Janie Maxwell, Grant Blashki（博戈理）
原著发表：Dancing in the Rain in 2015 by Future Leaders
编译/节选：杨辉
没有心理健康，就没有健康
我们都见过有心理问题的人。他们花多长时间才得到心理健康服务？心理问题给他们的生活带来多少困难？给周围的人带来多少困扰？你自己怎么看心理健康问题？
我们给大家讲述心理问题给世界各地人们带来的心痛：它的问题、挑战和机会。我们也谈谈各国政策、流行病学和污名现象，让你关注到周围的人们，认识到心理问题并不遥远，它就在我们身边。
全球健康进程
人类疾病已从传染性疾病转移到慢性病（NCDs）。慢性病也被称为生活方式病，包括心脑血管病、呼吸系统病、肿瘤、糖尿病等。慢性病导致残疾和2/3的死亡，每年慢性病死亡的人达到3500万，慢性病的主要后果是造成早死，而且大部分是可以预防的。
在世界各国重视慢性病的同时，却仍在忽视心理健康。联合国在2000年设定了千年发展目标（MDGs），一共有八个主要目标，包括健康、教育、贫困、公平、环境可持续性等。遗憾的是它没有列入慢性病和心理健康，这是一大失误。现在有了一个新的目标：可持续发展目标（SDGs），呼吁贫穷和富裕国家在健康上“携起手来”，对健康采取更广泛的措施。新目标包括了心理健康和慢性病，并认识到目前的应对方法缺乏适宜性、整体性和协作性。SDGs中提到了心理疾病，这是一个很好的开始，但它只是涉及到自杀有关的早死。心理健康问题是一个严重性从低到高的广谱，如果只看到自杀和早死，便忽略了绝大多数有心理疾病的人。心理疾病影响最大的，是那些正在生活在社会中的人，让他们残疾、失能、生活质量低。我们认为应该把减少心理健康残疾明确地纳入可持续发展目标，从而促进健康普惠（universal health coverage）以及公平和可持续的社会经济发展。
世界卫生组织《预防和控制非传染性疾病的全球行动计划》指出，心理健康是常被忽视的，而且心理问题在全球慢性病疾病负担中占主要的部分。心理健康是躯体健康的孪生兄弟。心理健康之所以被忽视，是因为污名现象弥漫在我们整个的社会中。政策制定者也往往主要考虑那些有形的躯体健康问题。世界卫生组织把心理健康纳入慢性病的范畴，并制定了《心理健康行动计划2013-2020》。
NCD、MDGs、SDGs。这些词虽然简单，但其中的含义和意义却很深。这些不仅仅是学术专家的研究对象，也是政策制定者、慈善家、政府官员要研究的内容。正如导航仪一样，设定目的地是非常重要的，一旦有了目标，我们就能走上正确的全球健康高速公路。
慢性病和心理健康的相互作用
躯体健康和心理健康是密切关联的。也就是说，找到一个，就很容易找到另外一个。如果两个问题同时存在，就会明显降低生活质量和期望寿命。不过我们还要进一步研究，两者之间是不是互为因果的关系，即互为原因，并相互加强。
首先看看心理健康对躯体健康的影响。一般认为，有些心理问题可能促使躯体疾病的发生和发展，并导致躯体问题预后差。比较明确的是抑郁与心脏病、脑卒中、糖尿病、某些肿瘤等慢性病的关系。与单纯心脏病的病人相比，抑郁病人患心脏病，或者心脏病后出现抑郁，会更可能早死，生活质量更低。即躯体和心理因素的复杂互动结果，让病人的不良后果超过了单纯疾病。现在，医生会严格地筛查和治疗心脏病人的抑郁问题，以减轻对病人躯体健康的不良后果。
那么躯体疾病的人是不是更容易得心理疾病呢？答案是肯定的。而且慢性躯体疾病的病人更是这样。很多躯体疾病的人就像坐在心理过山车上。很多人在诊治过程中，陷入震惊、担忧、焦虑、缺乏自信中。
研究人员一直在探索躯体与心理健康之间的关系。有些大型研究涉及到心理学、生理学、社会学等综合领域。心理、躯体和社会问题有很多共享的危险因素，如吸烟、缺乏活动、紧张压力、物质滥用。这些因素能明显地影响躯体和心理问题的发生发展和后果，并可能阻碍康复过程，比如健康素养低、自尊心低、不能及时获得卫生服务、对治疗缺乏依从性等。心理有问题的人往往缺乏卫生服务利用，或不能完成心理或躯体治疗计划。抑郁病人的治疗不依从性高于其他人群三倍。这对慢性病人来说是很危险的，因为长期地依从治疗是预防并发症（如糖尿病的失明、肾衰竭和神经损伤）是很重要的。
两者关系在生物学上的解释，是免疫和激素系统所发挥的作用。尤其是下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）的神经传导功能。HPA好比是人体的控制室，管理压力和心境，并有管理生殖和腺体功能，平衡身体的糖、盐、能量的作用。躯体和心理健康在生物学上是明显地交织在一起的。
心理疾病的流行率
究竟有多少人患心理疾病呢？其实这个问题不太好回答，因为心理疾病的标准很多，因此得到的心理疾病的流行率也相差很多。是不是有一条很明确的线能划分正常生活与心理问题呢？在不同的背景和文化下用什么样的语言或感知来认识心理健康呢？为了澄清问题和疑惑，需要对心理健康问题进行标准的分类，以便能描述各种心理障碍，一致性地对心理健康障碍进行诊断，最大可能地减少对心理疾病的主观判断。
目前有两个应用最广的分类系统：精神疾病诊断标准第五版（DSM V）和国际疾病分类诊断标准第11版（ICD11）。现在看来这两个分类还是比较保守和谨慎，特别是存在心理障碍诊断不足的问题。病人必须完全满足特定的症状标准，而且这些症状必须在特定的期间内（通常是几个月）内出现，才能下明确的诊断。而事实是很多人虽然没有完全符合诊断标准，但依然备受心理健康问题的困扰，生活在痛苦和烦恼之中。我们还发现，这两个最著名的诊断标准之间竟然也存在不一致问题！这说明对心理健康问题的分类和亚分类（在大类下进一步详细分类）上，一直存在着争论。另外，我们还低估了其他各种影响心理健康问题的混杂因素，包括社会文化的复杂背景、缺乏胜任力的心理健康工作者、各种心理健康服务的障碍，以及心理健康问题的躯体化表现。
心理健康问题不但困扰临床工作者，也困扰着个体和家庭。百姓很难分清到底是“正常的”对压力和悲伤的反应，还是“病态的”心理问题。心理疾病的发生发展也并非直线那样笔直和清晰，往往开始于模棱两可的，潜伏而不明确表现，然后进入不可预测的、反复发作的、不断出现的生病过程，最后可能进入严重的阶段。这种微妙以及令人困惑的变化过程，可能让人们对心理疾病做出错误的解释。每个人都有自尊心，而自尊却可能是心理健康问题的根源，也可能给人们寻求帮助带来负面的影响。归纳而言，对心理健康问题的认识，取决于个体和社会的知识、规范和态度。
心理健康的挑战
在面对心理健康问题的时候会面临很多挑战，其中最大的一个问题是心理健康素养（人们对心理疾病的知识和信念）。心理健康素养低的人或人群，会影响到对问题的认识、治疗，以及服务结果。它不仅仅是知识，仅通过健康教育也不能在短期内明显提高，因为它植根于人们所处的社会和文化环境中，人们在环境中建立了各种复杂、深刻、不同的对心理问题的体验和解释。与躯体健康相比，健康素养对心理健康的影响更明确。文化影响了人们对心理疾病的感知和症状表现、对心理问题的应对方式、对疾病的治疗策略、对问题的归因，并导致人们的社会和功能的不同。我们应该关注当地社会文化因素，避免直接照搬西方的做法、范式和价值。这是因为当地文化造就了人们对心理健康的独特认识和行为。
很多人把心理疾病当成一种耻辱，一个肮脏的名字。患心理疾病的人遭受到虐待、遗弃、歧视。污名现象源于知识、行为和态度方面的问题，表现出对心理问题的忽视、拒绝和不公。背负着污名的人们自信心受到严重的侵蚀。我们不仅要在系统和组织层面和外部环境中与污名做斗争，还要通过反污名运动来增强人们的自尊和力量。政府要对此进行深刻的反思，把基本人权奉还那些饱受心理健康污名的人们，尊重人权、保护人权、履行人权。我们应该充分地利用人际互动和媒体渠道来迎战污名现象。反污名运动一定要针对心理问题的人类体验，而不是简单地罗列科学事实。这场战斗的目标是揭开神话的面纱，纠正对心理疾病的错误认识。
心理健康服务
心理健康服务是一个连续和综合的过程。虽然已经有一些可靠的心理学和医学治疗方法，但是在现实中仍然存在心理健康服务的不公平性问题。发达国家有50%的心理病人没有获得心理健康服务，在资源不足国家中这个比例可以高达90%。有些问题是所有国家都有的，比如心理健康服务资金短缺、地理障碍、社会文化的阻碍因素等。
印度的12亿人口中只有3500位精神病学专家，而且绝大多数专家在大城市工作。印度总人群中18-36%有心理问题，而且绝大部分不需要专家服务，但数量少的可怜的精神病学专家远远不能满足病人需要。其他国家也有很类似的情况。虽然澳大利亚可以比较奢侈地使用政府资助的心理和精神病学专家的服务，但也同样受到经费拮据和路途遥远等问题的困扰。
我们怎样改进服务系统？解决方案在预防服务、合作服务和任务分享上。初级卫生保健是一个比较理想的场所。一个最基本的改革步骤，是心理学、精神病学、全科医生、社区和其他非健康专业的工作者进行“任务转换”和“任务分担”。在很多中低收入国家，比如印度、智利、乌干达，也可以成功地开展分担式的、合作式的初级心理健康服务。
健康的社会和环境决定因素
当地社会文化和经济状况影响了人们的心理健康。如果那个地方缺乏社会资本、贫穷、环境压力太大，会给心理健康带来巨大威胁。收入增加并不能必然导致快乐，有钱并不能必然消除心理疾病，贫穷也不一定意味着心理不健康。有一种现象叫做“相对剥夺”，意思是在相对公平的社会里，心理问题的发生率也相对较低。心理疾病与生活水平并没有什么关系。
城市化和全球化是大的发展趋势。人类社会的变迁和人口移动，撼动着传统支持系统，搞乱人们的自身定位和身份识别，改变祖上传承下来的传统。城市化让更多的人暴露在慢性病和心理疾病的各种危险因素之中。
国家和人群之间的斗争、政治上的不稳定、环境的各种压力、各种自然灾害和气候变化，都给人民生活、生态环境、社会制度带来深刻的影响。从各个渠道影响着人类的躯体和心理健康。
改革的大道
我们的未来会遭遇到躯体和心理健康的挑战和威胁。我们要积极迎接挑战，建立生物、心理、社会系统之间的各种协同合作，促成合作共赢。只有对问题和环境复杂性有清醒的认识，我们才能找到前进的路径。
我们处在一个从来没有遇到过的公共健康十字路口：人类的卓越发展大幅度地缩短了“传统疾病”的死亡名单，人类生活方式和期望寿命把我们推进了日趋严重的慢性病和心理健康的方向。慢性病和心理问题都具有复杂性，我们要从根本原因上对需求做出反应，清除最主要的障碍。我们必须要细致入微地寻找减少心理疾病和残疾的方法。社区、临床工作者、研究者、政策制定者，每个人都有自己的任务，也都要看到自己认识偏差和技术局限。
健康是一棵大树，树叶和果实代表生命力和生产力，树根是一个有弹性的网络，深深扎进自然和人类环境的土壤中。只有强大树根和坚实土壤，才有茁壮和健康的大树。健康是一个整体，不可分割。心理和躯体健康需要一个整体的视角来观察和维护，也是各种环境影响的结果。
心理健康是一个很容易被忽视的问题，但也是每个人最切身的体验。世界上没有那个健康问题，能像心理问题那样深刻地影响我们的生活。我们期望心理健康能够得到应有重视和正确认识，让心理健康问题不要成为被遗忘的慢性病。
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