【洋医生在罗湖】格兰特.布拉斯基&杨辉：全科医学中的心理健康病案研究之产后抑郁症

小摘要：你会发现有些新妈妈心情沮丧，宝宝的降生给她带来了蓝色的忧郁。深圳罗湖医院集团向您推荐澳大利亚全科医学博戈理教授等的精彩文章，给你分析产后抑郁症

Case Studies of Mental Health inGeneral Practice: Postnatal depression

作者：Fiona Judd, Grant Blashki, LeonPiterman,杨辉

本文发表在《中国全科医学》杂志，2012

[中国全科医学编者按]

中国全科医学杂志与澳大利亚蒙纳仕大学和墨尔本大学的全科医学专家和心理学专家共同推出“全科医学中的心理健康病案研究”学术专栏。这个新专栏的诞生，是响应人民日益增长的心理健康服务需要，通过心理问题病案的研究和分析，提高中国全科医学工作者和研究者对居民心理问题重要性的认识，掌握和提高对心理问题的识别和治疗技术和技巧。

全科医生和社区护士是最常接触心理健康问题的卫生工作者，全科医学服务也最有机会和可能帮助居民解决常见的心理问题。以病人为中心的全科医学整体服务，不仅仅关注居民的躯体健康，还要重视居民的心理健康和社会健康。本专栏期望通过各位专家的案例分析，介绍社区常见的心理问题和解决方法，从而推动我国社区心理学服务的能力建设，并带动社区心理学研究的深入。

本专栏由澳大利亚的几位专家轮流撰写。各位澳大利亚教授合作撰写的著作《全科医学中的精神病学》正在由中国全科医学杂志与国内外专家合作进行翻译，期望不久在中国出版。我们共同希望通过本学术专栏和翻译名著等努力，让中国的全科医学在心理健康服务迈上新的台阶。

[作者简介]

菲奥娜·贾德，医学学士，医学博士，心理医学学历，澳大利亚新西兰精神病医生学会会员，澳大利亚墨尔本大学精神病学系教授，墨尔本皇家妇女医院妇女心理健康中心主任。她是临床精神病学家，在医学与精神病学的共病研究中卓有建树，并致力于孕期、绝经期、中年转换期的心理学问题研究。贾德教授在国际杂志上发表160余篇文章，《全科医学中精神病学》和《综合医院中精神病学研究手册》的合作作者。

[译者按]

产后抑郁症是新生儿母亲常见的心理问题。10-15%的母亲患产后抑郁症。产后抑郁症受到各种因素的影响，如非计划妊娠、家庭危机、孕期抑郁或焦虑、生活压力、分娩过程损伤、对婴儿性别不满意、家庭财政负担、担心体态和外形、担心性吸引力、担心是否能做好母亲，等。在特定的中国文化中，坐月子的传统、对婴儿性别的期望、家人（特别是婆媳）关系、住房条件等也对产后抑郁症产生影响。有学者认为，“独生女”母亲独特的心理特点更容易使产后抑郁高发。在本案例中，澳大利亚的全科医学和心理学专家针对产后抑郁症进行深入的讨论，并从安全的依附关系角度，阐述产后抑郁症管理对儿童社会发展和情感发育的影响。

[关键词]

产后抑郁症，全科医学，精神卫生服务

1.病史

马丽·琼斯是一位35岁的律师，她来找你看病，说她忍受不了照管9周的儿子亨利。亨利是她的第一个孩子。怀孕期间没有什么问题，她一直工作到怀孕36周。不过她说“孩子出生后，一切变得糟糕透了”。她想母乳喂养孩子，可是得了乳腺炎，只好换用奶粉喂养。她感觉自己是一个很失败的妈妈。

2. 其他病史

马丽有过抑郁症的病史，不过在怀孕前2年已经好转。当发现自己怀孕的时候，她马上停止使用抗抑郁药。她没有其他既往病史。马丽是一个很勤奋的人，对自己要求很严格，努力要做出成绩。她第一次出现抑郁症状的起因是没有得到工作职务晋升，当时她很不高兴，因为原以为肯定能得到晋升。她丈夫汤姆很支持她，不过他也很专注他自己的事业，他是建筑师，工作特别忙，正在另外一个省主持一个大型建筑项目，因此很难经常回家。马丽的父母已经70多岁了，而且身体也不好。

你进一步询问马丽。马丽说自己情绪低落，经常忍不住自己哭，睡眠也不好（虽然亨利每晚只醒一次），没有食欲，浑身没力，精力不够。她发现自己很难集中精力，容易忘事。她说她很爱亨利，可是和孩子在一起的时候并不感到快乐。

3. 身体检查

看上去马丽有明显的焦虑，跟你谈话比较困难，并不时地察看亨利。在亨利哭的时候，她显得很焦躁。马丽的生命体征是正常的。对马丽进行心理状态检查，证实她的情绪是低落的，情感上焦虑而且忧郁。她的思想内容集中在亨利上，她感觉自己不是一个好妈妈。她总是担心亨利，唯恐自己不能很好地照顾孩子。她承认自己曾经想过活着没什么价值，不过她否认自己有自杀意念或意图。她也否认自己有任何伤害亨利的想法。

4. 提问

4.1 初步的精神病学诊断是什么?

4.2 必须不能忽视那些症状和障碍?

4.3 这种疾病受哪些因素影响?

4.4 这种心理障碍会怎样影响母亲和婴儿的关系?

4.5.对这个问题有哪些治疗方法?

5. 解答

5.1 对问题1的解答：精神病学初步诊断

初步的精神病学诊断是产后抑郁症 (PND)。孕期和产后抑郁是比较常见的，其表现也与其他抑郁症相似。产后抑郁症也可以分成轻度、中度和重度不同阶段。怀孕前有抑郁症病史的人，容易在围产期重新出现抑郁症[1]。那种认为“自己不是一个好妈妈”感觉是特别常见的，是抑郁症病人自我否定想法的典型例子。担心亨利的健康，害怕不能照顾好孩子，这种典型的焦虑特征是产后抑郁症的表现之一。

5.2 对问题2的解答：不能忽视的症状和障碍

有两点是很重要的，(1) 检查是否有伤害婴儿的危险，无论是过失还是疏忽。产后抑郁症的妇女有可能忽视婴儿的需要。重要的是，马丽否认自己有任何伤害亨利的想法。(2) 虽然产后精神病是很少见的 (1-2‰) ，你一定不能忘记检查她是否存在产后精神病，排除各种知觉障碍的可能，以及任何对婴儿的古怪和异常的想法[2]。

5.3 对问题3的解答：影响因素

对所有妇女来说，产后期是抑郁症脆弱性增加的时期。大约有1/7的妇女在产后患抑郁症[2]。不过就这个案例而言，马丽有其他的危险因素，她以前有抑郁症的病史，而且她最近停用了抗抑郁药。有抑郁症病史的妇女在孕期复发抑郁症的比例大约为45%。在这些有抑郁症病史的妇女中，如果怀孕后停用抗抑郁药，则复发的比例少于1/3，但如果孕期没有停用抗抑郁药，则复发比例大于2/3。

此外，马丽是对自己期望值很高的人，然而现实的经历却没有达到她的期望。而且她也希望自己做一个“好妈妈”。这是产后抑郁症的进一步的脆弱性因素。

再有，很多妇女产后抑郁症的妇女在孕期也有抑郁情况，只不过孕期的抑郁表现不严重，直到产后抑郁的症状明显后才被发现。

5.4 对问题4的解答：对母婴关系的影响

抑郁症是对母婴关系产生不良影响的因素之一。首先是个实际的问题，即母亲对孩子的照顾，以及给孩子提供安全的环境。你随时要关注的，是母亲抑郁症的严重程度是否大到威胁了婴儿的安全，无论是母亲的疏忽，或者故意的伤害。如果母亲的抑郁症比较严重，产生妄想信念，则这种信念可以导致威胁婴儿安全的行为。

其次，抑郁症能妨碍建立安全型依附关系[3]。如果母亲充满爱心，对婴儿具有敏感的反应，那么母亲就成为孩子的“情感安全基础”。但如果母亲有抑郁症，她可能很难对孩子做出情感反应，做出的反应也不敏感，这样的话婴儿会表现出“不安全型依附”，即依附关系行为不能完全有效地消除婴儿的疑虑。

5.5 对问题5的解答：治疗方法

治疗应该考虑到母亲本人、母婴关系、以及家庭等层面。对母亲的抑郁症的治疗方法，取决于母亲抑郁症的严重程度。如果是轻度的，心理学治疗方法是最恰当的，如认知行为治疗，人际关系心理治疗。如果抑郁症比较严重，则需要使用抗抑郁药，在需要的时候可以使用电休克疗法 (ECT)。如果母亲采用母乳喂养，应严密的监测母乳中有多少母亲服用的抗抑郁药。一般来说，常用的抗抑郁药（如SSRI类药）是可以安全使用的。

如果担心母婴关系，可以把病人转诊到心理健康专家那里去，或让病人下次看病直接找心理健康专家，这些心理健康专家应该擅长婴儿心理健康服务。干预的目的是改善母亲的响应性和安全的依附关系。安全的依附关系是良好心理健康、自尊、适应能力和同理心的重要基础。

应该尽可能加强家庭支持。也就是说在马丽治疗抑郁症期间，要让丈夫汤姆分担更多的照顾亨利的工作，如果需要的话，寻求病人父母和其他照顾者的帮助。

参考文献

1. Buist A. Perinatal Depression:Assessment and Management. Australian Family Physician 2006, 35, 67-673

2. O’Hara MW, Swain AM. Rates andrisk of postpartum depression- a meta-analysis. International Review ofPsychiatry 1996, 8, 37-54

3. Foreman D. Maternal mentalillness and mother-child relations. Advances in Psychiatric Treatment 1998, 4,135-143

[译者注]

依附理论：依附(attachment)是一种持续存在的情感联系，是一种寻求和保持贴近某个人或某类人的倾向，特别是在感到紧张或遇到压力的时候。婴儿对照顾者的依附，主要是一种生物学决定的现象，是婴儿生存的一种依赖。婴儿与早期的照顾者（母亲或其他人）共处的质量和特征，将会影响到孩子未来的社会发展和情感发育。安全型依附关系 (secure attachment) 是指婴儿发出需要的信号后，父母始终和及时地做出反应，化解婴儿的疑虑。这种安全的依附关系对婴儿未来的长期发展产生非常重要的影响。有很多因素能妨碍依赖关系的发展，其中一个因素就是母亲在围产期的心理疾病。